Бұл ұшақ апаты барлық жерде ұшқыштар үшін алдын-ала ескерту ретінде қызмет етуі тиіс, соның ішінде ұшу процедуралары, түнгі ұшу қаупі , жерге ұшуды бақылайтын ұшулар , VFR / IFR кеңістіктері және ұшуды ұйымдастыру бойынша мамандардың ұшқыштарды бағыттау мен кеңес берудегі рөлі ұшу.
NTSB апат туралы хабарына сәйкес, Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 әуе кемесі (Hawker 800-нің ескі нұсқасы) 1991 жылғы 16 наурызда Brown Field Әкімшілік әуежайынан ұшып шыққаннан кейін тауға құлады. Екі ұшқыш және сегіз жолаушы бортында жеті топ мүшелері мен елдің супер-жұлдызы Reba McEntire тобының жетекшісі қаза тапты. McEntire, сондай-ақ оның менеджері болған күйеуімен бірге келесі күні таңертең ұшып шыққанға дейін Сан-Диегода түн өткізуге шешім қабылдады.
Ұшу Сан-Диего B класстағы B әуе кеңістігінен тыс жерде орналасқан Brown Field компаниясынан аспаптық ұшу жоспары бойынша, Amarillo, Техасқа дейін жалғасатын болады.
Бір қызығы, ұшқыш ұшқыштар қызметіне тек бір рет емес, әуежайдан қалай кететіндігін анықтау үшін үш рет сөйлесті.
Ұшу қызметінің маманымен алғашқы әңгіме барысында ұшқыш IFR ұшу жоспарын берді. Жергілікті уақыт бойынша шамамен сағат 11: 20-де ұшқыш әуежайдың VFR-ге ұшып кетуін сұрады және әуежайдан кейін өзінің IFR-ін тазартуды сұрады.
Брифер ұшқышқа ұшып кету рәсімімен таныс болғанда, ұшқыштан: «Жоқ, шынымен емес», - деп сұрады. Ұшу қызметінің маманы ұшқышқа ақпарат беру үшін кету рәсімін іздестіруге тырысты. процедураларды қай жерде табу керектігі туралы кейбір шатасулар болды. Ешқандай ұшқыш немесе брифер оларды тез таба алмады. Ақыр соңында, ұшқыш өзінің іс-қимыл сызбасындағы процедураны өзі іздейтінін анықтады.
Сағат 11: 53-те ұшқыш ұшқышқа қызмет көрсету жөніндегі маманға тағы да қоңырау шалып, маманның айтқан стандартты құралды кету рәсімін таба алмайтындығын хабарлады. Әңгімелесу барысында, ТЖК терминалдың рәсімдік кітабының «STAR» (стандартты терминалға келу) бөлімінде орналасқандығы туралы және рәсімдерді ұшқышқа оқығаны туралы талқылады. Ұшқыштың айтуынша, оған қажет болғаны және телефон соғысы аяқталды.
Үшінші қоңырау ұшқышқа 12:28 сағатта ұшу-қону станциясына жіберілді, ал бұл жолы ұшқыш B әуе кеңістігі шекарасына түсетін IFR ұшу процедурасын қолдануды сұрады. Ұшқыш ВФР ұшқышы ретінде стандартты аспапты жөнелту рәсімін қолдану арқылы B класы әуе кеңістігінде оның клиренсіне ие болғанға дейін болуы ықтимал екенін білді, бұл класс B әуе кеңістігіне кіру үшін рұқсат қажет болғандықтан қиын болады.
Соңғы қоңырау кезінде ұшқыш осы процедура туралы маманға сұрақ қойып, VFR-дан кетуге ниет білдіріп, солтүстік-шығысқа қарай шығып, ВФР-ны 3000 метрден төмен түсіру керек деп ескертеді. Брифер келісті: «Ия, әрине, бұл жақсы болады».
Ұшу қызметінің мамандары да, ұшқыштар да әуежайдың шығыс аймағының шығыс бөлігін ескермеді және олардың бірде-біреуі аэродромның шығысындағы биіктігі минималды биіктігі (MSA) ұшу бағыты бойынша 7,600 фут болды деп айтқан жоқ. Ұшқыш ұшуды таңдаған 3000 метр биіктікте. ВФР ең төменгі қауіпсіз биіктігі осы сектор үшін 6 900 фут.
Ұшқыш Браун өрісінде 1 сағат 8-те Runway 8-тен ұшып кетті. Жақын әуежайдың ауа-райы анық болды, көрінетін жердің кем дегенде 10 милясы болған, ал желдер тыныш болды.
Куәгерлер хабарлауынша, бұлттар бұлттың айналасындағы 4 000 футқа жақын болуы мүмкін еді. Ұшақтың ұшуынан бір минуттан соң әуе кемелері ұшуды бақылау қондырғысына хабарласып, оның тазартылуын сұрауды сұрады және оның тазалығы уақытша жоғалып кеткенін айтады, бірақ күту режимінде және контроллер оны жүйеге қайтарады. Ұшақ Сан-Исидро тауларына түсіп, шамамен 3,300 фут биіктікте АТК-мен сквок-кодты тапсырғаннан кейін сәтте құлады. VFR секциясына сәйкес тау шыңының шыңы 3,550 фут қашықтықта орналасқан.
Тергеушілердің айтуынша, ұшақтың қанаты таудың басына түсіп, бірнеше рет арбаны айналдырып, кең аумақты қиратқан. НТСБ есептемесінде апаттың ықтимал себептері анықталды: «Пилоттың дұрыс емес жоспарлауы / шешімі, ұшқыштың биіктігі мен таулы жерлерде тазалықты сақтамауы, сондай-ақ копилоттың рейстің барысын бақылауға қабілетсіздігі. Апатқа байланысты факторлар: ұшу алдындағы брифинг кезінде әуе кемелерінің ұшқышы ұсынған төменгі биіктік ұшу, қараңғылық, таулы жер, ұшқыштың географиялық аймақпен таныс болмауы туралы сұрағаннан кейінгі жер туралы ақпарат жеткіліксіз және копилоттың әуе кемесімен танысу. «
Бұл апат барлық ұшқыштар үшін VFR немесе IFR-ті түнде, әсіресе, таныс емес аумақта кетіп бара жатқанда, ұқыпты болуды ескертеді. Егер осы ұшқыштар IFR-ді жерге түсіруге уақыт бөлсе немесе IFR көзқарасымен немесе кету кестесіндегі минималды сектордың биіктігін (MSA) қарап шығу үшін бір сәтке ұйғарылған болса немесе VFR кестесі сол түнде 10 өмірді сақтап қойған болса керек.
Апаттан кейін, зерттеушілер әуе кемесінің операторына сұхбат беріп, ұшқыштар күндізгі уақытта әуежайға ұшып келгеннен кейін де неге жердегі жер туралы білмегенін білуге тырысады. Airbus авиакомпаниясының ұшу аппаратын басқарған Duncan Aircraft Sales компаниясының меншік иесінен ұшқыштар VFR секциялық диаграммалары бар болса, бұл рейстер flight.kz парақшасынан алынған. Жауап, бәлкім, таңқаларлық емес, өкінішке орай, қауіпсіздіктің нашарлау мәдениетінің өкілі: «Бұл люстра ұшақ, біз VFR диаграммаларын тасымалдамаймыз».